Leistungsfall Unfallversicherung

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die berechtigt ist, den Schaden zu melden, abzuwickeln und ggf. Leistungen entgegenzunehmen.

An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?

Erstattung auf das bestehende Abbuchungskonto?

Weitere Angaben

Privater Unfall / Arbeitsunfall?

Hat der Versicherte in den letzten 36 Stunden vor dem Unfall etwas zu sich genommen?

Alkoholische Getränke
Medikamente
Drogen

Bitte machen Sie hier weitere Angaben

Wurde eine Blutprobe entnommen?
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
Erfolgt oder erfolgte eine stationäre Behandlung?
Wurde eine ambulante Operation durchgeführt?

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Bei stationärer Behandlung reichen Sie bitte einen Nachweis über Ihren Krankenhausaufenthalt mit Diagnose ein. Bei einer ambulanten Operation den Operationsbericht bzw. eine Bestätigung des behandelnden Arztes.

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Hatte der beim Unfall Verletzte eine Erkrankung?
Weitere Unfälle in den letzten 5 Jahren?
Bestehen zudem dauerhafte Gesundheitsschädigungen?
Schwerbehindertenausweis Merkzeichen G oder aG?

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Bitte fügen Sie eine Kopie des Versorgungsamtbescheids bei, wenn ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen G oder aG vorliegt.

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Besteht ein Pflegegrad bzw. eine Pflegestufe?

Bitte fügen Sie eine Kopie des Einstufungsbescheids der Kranken- bzw. Pflegekasse bei, wenn Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen werden.

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Weitere Unfallversicherung der verletzten Person?
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