Versicherungsscheinnummer (sofern bekannt):
Wann kam es zu dem Unfall?*
Um welche Uhrzeit?
Wenn Sie nicht genau wissen, wann sich der Unfall ereignet hat, setzen Sie bitte hier einen Haken.
An welchem Ort ist der Unfall passiert?*
Wie ist es zu dem Unfall gekommen?* Bitte schildern Sie den genauen Unfallhergang - um evtl. Rückfragen zu vermeiden.
Augenzeuge des Unfalls (Name und Anschrift)
Polizeidienststelle (Anschrift und Tagebuch-Nr.)
Staatsanwaltschaft (Anschrift und Aktenzeichen)
Fabrikat*
Fahrgestell-Nr.*
Anzahl Sitzplätze*
Amtl. Kennzeichen*
Personalien des Insassen(Namen, Anschrift, Alter)
Angeschnallt?JaNein
Position im Fahrzeug (z. B, hinten links)
Berufskraftfahrer oder -beifahrer beim Versicherungsnehmer?JaNein
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