Zum Inhalt springen

Leistungsfall Unfallversicherung

Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden Sie es an ERGO. Vielen Dank.

Bei der Verarbeitung personenbezogener Daten beachtet ERGO die Vorschriften der EU-Datenschutz-Grundverordnung. Ausführliche Informationen finden Sie im Datenschutzbereich. 

An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?

Weitere Angaben

Hat der Versicherte in den letzten 36 Stunden vor dem Unfall etwas zu sich genommen?

Bitte machen Sie hier weitere Angaben

Hier können Sie Ihre Unterlagen hochladen.

Bei stationärer Behandlung reichen Sie bitte einen Nachweis über Ihren Krankenhausaufenthalt mit Diagnose ein. Bei einer ambulanten Operation den Operationsbericht bzw. eine Bestätigung des behandelnden Arztes.

Jede einzelne Datei darf eine Größe von maximal 2 MB haben. Bitte verwenden Sie nur JPG, PNG oder PDF-Dateien. Bis zu 3 Dateien sind möglich.

Hier können Sie Ihre Unterlagen hochladen.

Bitte fügen Sie eine Kopie des Versorgungsamtbescheids bei, wenn ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen G oder aG vorliegt.

Jede einzelne Datei darf eine Größe von maximal 2 MB haben. Bitte verwenden Sie nur JPG, PNG oder PDF-Dateien. Bis zu 3 Dateien sind möglich.

Bitte fügen Sie eine Kopie des Einstufungsbescheids der Kranken- bzw. Pflegekasse bei, wenn Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen werden.

Jede einzelne Datei darf eine Größe von maximal 2 MB haben. Bitte verwenden Sie nur JPG, PNG oder PDF-Dateien. Bis zu 3 Dateien sind möglich.

⚿ Ihre Daten werden zu Ihrer Sicherheit immer SSL-verschlüsselt übertragen.