Versicherungsscheinnummer (sofern bekannt)
Wann kam es zu dem Unfall?* Bitte geben Sie das Datum an, an dem der Unfall passiert ist.Bitte korrigieren Sie das Unfalldatum.
Um welche Uhrzeit?
Wenn Sie nicht genau wissen, wann sich der Unfall ereignet hat, setzen Sie bitte hier einen Haken.
An welchem Ort ist der Unfall passiert?* Bitte geben Sie den Unfallort an.
Wie ist es zu dem Unfall gekommen?* Bitte schildern Sie den genauen Unfallhergang - um evtl. Rückfragen zu vermeiden. Bitte geben Sie an, wie es zu diesem Unfall gekommen ist.
Augenzeuge des Unfalls (Name und Anschrift)
Polizeidienststelle (Anschrift und Tagebuch-Nr.)
Staatsanwaltschaft (Anschrift und Aktenzeichen)
Fabrikat*Bitte geben Sie das Fabrikat des Fahrzeuges an.
Fahrgestell-Nr.*Bitte geben Sie die Fahrgestell-Nr. des Fahrzeuges an.
Anzahl Sitzplätze*Bitte geben Sie die Anzahl der Sitzplätze an.
Amtl. Kennzeichen*Bitte geben Sie das amtliche Kennzeichen an.
Personalien des Insassen(Namen, Anschrift, Alter)
Angeschnallt?JaNein
Position im Fahrzeug (z. B, hinten links)
Berufskraftfahrer oder -beifahrer beim Versicherungsnehmer?JaNein
