Versicherungsscheinnummer (sofern bekannt)
Wann kam es zu dem Unfall?*
Um welche Uhrzeit?
Wenn Sie nicht genau wissen, wann sich der Unfall ereignet hat, setzen Sie bitte hier einen Haken.
An welchem Ort ist der Unfall passiert?*
Wie ist es zu dem Unfall gekommen?* Bitte schildern Sie den genauen Unfallhergang - um evtl. Rückfragen zu vermeiden.
Um was für einen Unfall handelt es sich?* Bitte auswählen Berufs- / Schulunfall (ohne Wegeunfall) außerhalb des privaten häuslichen Bereiches Berufs- / Schulunfall (ohne Wegeunfall) im privaten häuslichen Bereich Sonstiger Unfall außerhalb des privaten häuslichens Bereiches Sonstiger Unfall im privaten häuslichen Bereich Unfall bei der Tätigkeit für den Haushalt und bei Einkäufen außerhalb des privaten häuslichen Bereiches Unfall bei der Tätigkeit für den Haushalt und bei Einkäufen im privaten häuslichen Bereich Wegeunfall (Unfall auf dem Weg zur Arbeitsstätte / Schule)
Was war die Unfallursache?* Bitte auswählen Brände Dämpfe, Flüssigkeiten, Gase Elektrischer Strom Explosion Fall / Sturz infolge Glatteis Fall / Sturz wegen sonstiger Ursachen Feuer- / Schusswaffen Infektionen im Rahmen der Infektionsklausel Inkorporationen strahlender Stoffe Kraftanstrengung Maschinen Naturereignis: Blitzschlag Naturereignis: Erdbeben Naturereignis: Flutkatastrophe Röntgenstrahlung im Rahmen der Röntgenklausel Sonstige Unfallursachen Sonstige Werkzeuge Sportunfall Stoß an Gegenständen Strahlung von außen durch Geräte Strahlung von außen durch Stoffe Unfälle durch Tiere Verkehrsunfall Werkzeug: schneidende Werkzeuge Werkzeug: stechende Werkzeuge
Falls Sportunfall: Detailursache Bitte auswählen Gymnastik Leichtathletik Fußball Tennis Squash Badminton Tischtennis Golf Basketball Handball Volleyball sonstige Ballspiele (ohne Polo und Wasserball) Reitsport (einschließlich Polo) Bergsteigen (auch Klettern) Wassersport (auch Wasserball) Skisport (auch Skibob) Schlittschuhlaufen Eishockey Bobfahren Rodeln Schwerathletik Ringen Boxen Karate Automotorsport (auch Rennen und Rallyes) Motorradsport (auch Rennen und Rallyes) Fahrradfahren Inline-Skates Skate-Board sonstige Sportarten Unbekannt
Falls Verkehrsunfall: Detailursache Bitte auswählen Lkw (Lenker) Lkw (Beifahrer) Lkw (sonstige Mitfahrer) Pkw, nicht Taxi (Lenker) Pkw, nicht Taxi (Beifahrer) Pkw, nicht Taxi (sonstige Mitfahrer) Campingfahrzeug (Fahrer) Campingfahrzeug (Mitfahrer) Motorrad, Moped (Lenker) Motorrad, Moped (sonstiger Mitfahrer) Fahrradfahrer Fußgänger Fluggast Sonstige Verkehrsmittel (Lenker) Sonstige Verkehrsmittel (Mitfahrer) Inline-Skates Skate-Boards
Augenzeuge des Unfalls (Name und Anschrift)
Polizeidienststelle (Anschrift und Tagebuch-Nr.)
Staatsanwaltschaft (Anschrift und Aktenzeichen)